УТВЕРЖДЕНА 
Постановлением Правительства РФ от 28.04.2005 № 266
(в ред. Постановления Правительства РФ от 21.09.2005 №578)

Главе администрации МО ГО "Сыктывкар" 

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от  
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо собственники

жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один

из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

Примечание.	Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения:  Республика Коми, МО ГО «Сыктывкар», г. Сыктывкар,
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения:  

Прошу разрешить  
(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку – нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании  
(права собственности, договора найма,
	
договора аренды – нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с “___” _________ 20___ г. по “___” _______ 20___ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с __________ по ________ часов в ________________ дни.

Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору

социального найма от “		”				г. №		:	

№
п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка 
о нотариальном заверении 
подписей лиц	
1	2	3	4	5	

					
________________
* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:
1)  
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или)
	на		 листах;	
перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)				
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _____ листах;	
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на ___листах; 
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ______листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,на листах (при необходимости);
6) иные документы:  
(доверенности, выписки из уставов и др.)

ПОДПИСИ лиц, подавших заявление **:

«_______»__________________________20____г.     ______________________________    __________________________________________
                         (дата)                                                          (подпись заявителя)                           (расшифровка подписи заявителя)
«_______»__________________________20____г.     ______________________________    __________________________________________
                         (дата)                                                          (подпись заявителя)                           (расшифровка подписи заявителя)
«_______»__________________________20____г.     ______________________________    __________________________________________
                         (дата)                                                          (подпись заявителя)                           (расшифровка подписи заявителя)
«_______»__________________________20____г.     ______________________________    __________________________________________
                         (дата)                                                          (подпись заявителя)                           (расшифровка подписи заявителя)
________________
* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды – арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности – собственником (собственниками).

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме     	“		”		20		г.	
Входящий номер регистрации заявления  

Выдана расписка в получении
документов	“		”		20		г.	
№  

Расписку получил	“		”		20		г.	

(подпись заявителя)

(должность,
			
Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)		(подпись)